ใบสมัครสมาชิกศูนย์เรียนรู้ไฟ-ฟ้า โดย ทีทีบี
(สำหรับเยาวชนที่มีอายุระหว่าง 8-17 ปี)
*ข้อมูลที่กรอกไม่ครบถ้วน หรือไม่ถูกต้อง
ประเภทที่สมัคร
เลือกศูนย์เรียนรู้ไฟ-ฟ้า ที่สนใจ
กรุณาเลือกสาขา*
วิชาที่สนใจ (เลือกได้ 2 วิชา)
ส่วนที่ 1 : ข้อมูลผู้สมัคร
*
เลขประจำตัวประชาชน*
คำนำหน้า*
*
ชื่อ*
*
นามสกุล*
ชื่อเล่น*
ออกให้ที่*
*
สัญชาติ*
*
วัน/เดือน/ปี เกิด*
อายุ
ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ
อื่นๆ (โปรดระบุ)
ที่อยู่ปัจจุบัน
*
บ้านเลขที่*
หมู่ที่
ซอย
ถนน
*
*
*
*
*
โทรศัพท์มือถือ*
*
E-mail*
ผู้ปกครอง / ผู้ใช้อำนาจปกครอง
*
ชื่อ*
*
นามสกุล*
*
ความเกี่ยวข้อง*
ท่านทราบข่าวการรับสมัครจาก
อื่นๆ (โปรดระบุ)

ข้าพเจ้าได้รับอนุญาตให้สมัครเป็นสมาชิกจากผู้ปกครองแล้ว พร้อมขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และข้าพเจ้าตกลงไม่เรียกร้องค่าตอบแทนหรือประโยชน์ใด ๆ จากมูลนิธิทีทีบี หรือ ธนาคารทหารไทยธนชาต จำกัด (มหาชน)

ความยินยอมเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคล
ส่วนที่ 2 : ข้อมูลผู้ใช้อำนาจปกครอง
คำนำหน้า*
*
ชื่อ*
*
นามสกุล*
*
เบอร์โทรศัพท์*
อาชีพ
รายได้ต่อเดือน(บาท)
ผู้เยาว์ที่อยู่ในความปกครอง
*
ชื่อ*
*
นามสกุล*
*
ความเกี่ยวข้อง*

ข้าพเจ้าได้รับอนุญาตให้สมัครเป็นสมาชิกจากผู้ปกครองแล้ว พร้อมขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และข้าพเจ้าตกลงไม่เรียกร้องค่าตอบแทนหรือประโยชน์ใด ๆ จากมูลนิธิทีทีบี หรือ ธนาคารทหารไทยธนชาต จำกัด (มหาชน)

ความยินยอมเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคล
ความยินยอมเกี่ยวกับข้อมูล
ส่วนบุคคลของผู้เยาว์
เราได้รับข้อมูลของคุณแล้ว